Appointment Booking - Dr. Pongsak Clinic

Nom complet *

Veuillez fournir au moins un: e-mail, téléphone ou WhatsApp

E-mail

Portable

Genre *

Homme Femme Autre

Type de traitement *

Date de rendez-vous souhaitée *

Heure souhaitée *

Disponible Réservé

10:00 - 10:30 13:00 - 13:30 13:30 - 14:00 14:00 - 14:30 14:30 - 15:00 15:00 - 15:30 15:30 - 16:00 16:00 - 16:30 16:30 - 17:00

Antécédents médicaux *

Allergies *

Médicaments actuels *

Chirurgies Antérieures *

Conditions de santé *

Méthode de contact préférée *

Appel téléphonique E-mail LINE WhatsApp

Fichier 1 Fichier 1

Fichier 2 Fichier 2

Fichier 3 Fichier 3

Fichier 4 Fichier 4

Fichier 5 Fichier 5

Télécharger des documents médicaux (le cas échéant) (Max 5 fichiers, 5Mo chacun — PDF, JPG, PNG)

Remarques supplémentaires *

Frais de consultation

Des frais de consultation de 1 000 THB s'appliquent, qui seront crédités sur votre chirurgie si vous décidez de poursuivre.

Je reconnais et j'accepte de payer les frais de consultation de 1 000 THB *

Veuillez vérifier votre e-mail